Стеатогепатит:
причины и лечение

Стеатогепатит — это одна из стадий алкогольной и неалкогольной жировой болезней печени. Стеатогепатит характеризуется развитием воспаления в гепатоцитах на фоне избыточного накопления жира.

Причины болезни

Алкогольная болезнь печени (АБП) развивается при регулярном употреблении токсических доз алкоголя. Это одна из главных причин развития хронической печеночной патологии, от которой в РФ каждый год умирает порядка 14000 человек¹. У 90% злоупотребляющих алкоголем обнаруживается жировая дистрофия печени. Это первая стадия болезни, связанная с излишним накоплением жира в печеночной ткани. При этом у 5-15% пациентов в течении 20 лет развивается стеатогепатит и цирроз¹.

Токсическими дозами алкоголя для печени принято считать 30 г в пересчете на чистый этанол для мужчин и 20 г — для женщин³. Чтобы представить о каком количестве спиртных напитков идет речь, нужно понимать, что каждые 100 г 40° спиртного напитка содержат 40 г этанола.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) развивается, как правило, у пациентов с избыточной массой тела/ожирением, сахарным диабетом II типа. Диагноз НАЖБП является диагнозом исключения, и ставится, когда исключены все другие возможные патологии печени, например, вирусные гепатиты или алкогольная болезнь печени. НАЖБП также может последовательно прогрессировать от стеатоза (жировой дистрофии) до стеатогепатита, а затем до фиброза и цирроза⁴.

Распространенность НАЖБП постоянно растет: на сегодняшний день она составляет до 37% (в среднем из числа взрослых пациентов, обратившихся к врачу)⁵.

Алкогольный и неалкогольный стеатогепатиты имеют различные факторы риска, однако основные этапы их развития схожи. Начальной стадией в обоих случаях является стеатоз, то есть накопление жировых капель в тканях печени. Затем присоединяется воспалительный процесс с разрушением печеночных клеток и развивается стеатогепатит. Следующая стадия — это формирование на месте погибших гепатоцитов участков соединительной ткани, которые изменяют структуру печени, что в последствии может вызвать нарушение ее функции.

Оба заболевания характеризуются неблагоприятным прогнозом: при алкогольной болезни печени вероятность развития цирроза при АБП в 10 раз выше⁶, в то время как при НАЖБП в несколько раз повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний⁴.

Проявления болезни

Часто жировая болезнь печени протекает бессимптомно³, и выявляется уже на поздних стадиях. Однако даже на стадии стеатоза и стеатогепатита могут наблюдаться неспецифические симптомы, например, пациенты могут жаловаться на:

• слабость, утомляемость, нарушения сна,
• дискомфорт и тяжесть в правом подреберье,
• диспепсические явления: тошнота, вздутие живота, нарушения стула⁴.

После сбора жалоб и анамнеза при физикальном осмотре врач с помощью пальпации может диагностировать увеличение печени в размерах. Для проведения дифференциальной диагностики и верификации диагноза врач может назначить дополнительные исследования.

Диагностика

Лабораторные изменения также носят неспецифический характер^4,5:

• Изменения лабораторных показателей, характерные для цитолиза (разрушения клеток печени): как правило, у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени наблюдается преобладание АЛТ (аланинаминотрансфераза) над АСТ (аспартатаминотрансфераза), а при алкогольной болезни печени, наоборот, наблюдается превышение уровня АСТ (обычно соотношение АСТ/АЛТ выше 2). Однако степень повышения активности АСТ и АЛТ не коррелирует с выраженностью стеатоза, стеатогепатита или фиброза печени: отсутствие повышения ферментов АСТ и АЛТ может наблюдаться у 80% пациентов с НАЖБП⁸.
• Возможно повышение активности щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП). Изменения этих показателей тоже не являются специфичными, могут быть вызваны разными причинами и не всегда свидетельствуют о развитии холестаза (застоя желчи). Так, ГГТП чаще всего повышается на фоне употребления алкоголя.

Инструментальная диагностика может включать в себя^4,5:

• УЗИ брюшной полости. УЗИ-признаками стеатоза считают прежде всего и повышенную эхогенность (феномен «яркой белой печени») неоднородность структуры тканей органа, также могут наблюдаться нечеткость сосудистого рисунка, затухание сигнала.
• При необходимости могут быть проведены КТ, МРТ печени или биопсия печеночной ткани. Биопсия — «золотой стандарт» диагностики заболеваний печени, который дает возможность оценить изменения в тканях печени на микроскопическом уровне, то есть оценить морфологическую картину заболевания. Однако проведение этого метода связано с определенными рисками и является инвазивной процедурой, поэтому его используют реже.

Лечение

Лечение стеатогепатита обязательно начинается с изменения образа жизни:

Как пациенту с алкогольным, так и с неалкогольным стеатогептаитом необходимо полностью отказаться от употребления спиртных напитков^4,10.

При алкогольном стеатогепатите необходимо нормализовать питание, повысить каллораж до нормального, поскольку часто эти больные оказываются в условиях дефицита макронутриентов.

Для неалкогольного стеатогепатита коррекция рациона питания заключается, напротив, в снижении калоража и повышения уровня физической активности для оптимизации массы тела, нормализации углеводного и жирового обмена. При этом особое внимание необходимо уделить изменению рациона питания:

• необходимо снизить калораж суточного рациона в зависимости от индивидуальных потребностей на 500-700 ккалорий,
• уменьшить потребление жиров до 30% от общего числа калорий,
• предпочтение отдавать рыбе и морепродуктам,
• уменьшить потребление колбас, жирного мяса,
• ограничить потребление сладких напитков, а также продуктов, содержащих быстроусвояемые углеводы, то есть мучных изделий, сладостей,
• увеличить содержание в рационе овощей, несладких фруктов, ягод.

Голодание при НАЖБП, как и при любом другом состоянии, противопоказано².

Потеря веса в неделю не должна превышать более 500-1000 г, так как стремительное похудение может стать причиной ухудшения течения заболевания⁵.

Известно, что снижение массы тела даже на 5% снижает выраженность стеатоза на 65%¹³. Именно поэтому пациенту с ожирением и стеатозом может быть достаточно для выздоровления диеты и регулярных физических нагрузок. Но по результатам недавнего исследования из 584 участников только 15% пациентов со стеатозом были высоко привержены диете¹², а эффективно снизить массу тела по результатам другого исследования удалось только 10%¹³. Что же делать тем, кто не может придерживаться диеты, и соответственно, не худеет? Если подключать медикаментозную терапию жировой болезни печени, то когда и как?

Медикаментозная терапия может включать в себя назначение гепатопротекторов — препаратов для защиты печеночных клеток от повреждения и их восстановления. Препараты на основе эссенциальных фосфолипидов имеют наиболее убедительную доказательную базу в лечении жировой болезни печени⁹. Они встраиваются в мембрану гепатоцитов, помогают снизить степень стеатоза, восстанавливают функции клеток печени, защищают их от повреждения, обладают антифибротическим действием, и помогают таким образом задерживать дальнейшее прогрессирование заболевания⁹.