Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это комплекс патологических изменений в печени, который связан с избыточным отложением жировых капель в гепатоцитах (клетках печени), что называется стеатозом или жировой дистрофией печени. При прогрессировании болезни может присоединяться воспалительный процесс, который становится причиной развития сначала стеатогепатита, а затем фиброза с потенциалом дальнейшего прогрессирования в цирроз печени1.
Наблюдается рост заболеваемости НАЖБП: по данным широкомасштабных многоцентровых отечественных исследований DIREG1 и DIREG2 (более 50 тысяч участников) заболеваемость НАЖБП в России среди амбулаторных пациентов выросла за 7 лет более чем на 10% (с 27% до 37,3%)7.
Чем же вызвано такое стремительное увеличение заболеваемости НАЖБП?
Причины НАЖБП
Одним из факторов риска развития НАЖБП является ожирение, к развитию которого приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, которое диагностируется с помощью индекса массы тела (ИМТ = масса тела в кг/рост2 в м): диагноз «ожирение» считается подтвержденным при ИМТ выше 30 кг/м2. Значение ИМТ 25-30 кг/м2 указывает на избыточную массу тела.
Стоит отметить, что каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или ожирение3. В России же избыточная масса тела или ожирение диагностируется у 55% трудоспособного населения.6
Более того, по всему миру наблюдается прогрессирующее увеличение численности населения с избыточной массой тела.3 Отсюда понятно, почему и жировой гепатоз встречается все чаще.
Кроме избыточного веса или ожирения к развитию НАЖБП могут привести:
- Сахарный диабет 2 типа и другие нарушения углеводного обмена, к развитию которых, как правило, приводит инсулинорезистентность инсулинорезистентность — снижение чувствительности клеток и тканей к инсулину. При этом НАЖБП диагностируется у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по некоторым данным до 100% случаев.6
- Дислипидемия — нарушения жирового обмена, которое характеризуется повышением уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности и снижением уровня липопротеидов высокой плотности6, которые играют роль в развитии атеросклероза. В свою очередь атеросклероз является фактором риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий (инфарктов и инсультов)6.
- В развитии НАЖБП может играть определенную роль генетическая предрасположенность6.
- К развитию стеатоза также могут привести прием лекарственных препаратов с токсическим действием на печень, нарушения питания — голодание, стремительное снижение веса, обменные нарушения.6
Стадии и симптомы
НАЖБП длительное время может протекать бессимптомно, особенно в начале заболевания6,7:
- Стеатоз (стеатогепатоз) — признаки заболевания практически отсутствуют, поэтому выявляется оно обычно случайно при обследовании по поводу других заболеваний у пациентов, обратившихся к врачу. Тем не менее могут отмечаться такие неспецифические симптомы как повышенная утомляемость, иногда может наблюдаться тяжесть в правом подреберье и изменение аппетита6,7.
- Стеатогепатит — так же как и при стеатозе специфических симптомов обычно не наблюдается, однако пациент может жаловаться на утомляемость и слабость, дискомфорт или тяжесть в правой части живота, не связанные с приемом пищи.7 При этом, состояние пациента обычно не отражает активность патологического процесса в печени.
- Фиброз — на месте погибших печеночных клеток (гепатоцитов) начинают формироваться участки соединительной ткани. Даже на этой стадии заболевание может протекать практически незаметно для больного.
- Цирроз — наиболее выраженные проявления нарушений функций печени вплоть до печеночной недостаточности. Такое поражение органа может проявляться появлением сосудистых звездочек, желтушного окрашивания кожи и слизистых, сухости и зуда кожных покровов. Цирроз может привести к появлению свободной жидкости в брюшной полости (асцит), варикозного расширения вен пищевода и желудка, что в свою очередь может осложниться развитием кровотечения6,7.
Диагностика
В постановке диагноза НАЖБП и определении степени активности и стадии развития заболевания могут помочь лабораторные и инструментальные методы исследования. А на первом этапе при опросе пациента врач должен убедиться, что патологические изменения в печени не связаны со злоупотреблением алкоголя и развитием алкогольной болезни печени (АБП), так как оба заболевания приводят к развитию стеатоза с возможным прогерссированием в стеатогепатит и цирроз печени5.
О возможном развитии НАЖБП могут свидетельствовать представленные ниже результаты лабораторных исследований:
- Активность печеночных ферментов (трансаминаз) — у пациентов со НАЖБП активность ферментов АЛТ и АСТ, как правило в норме. Повышение АЛТ наблюдается лишь у 20%. При этом даже если ферменты повышены, они могут спонтанно нормализоваться или может наблюдаться волнообразное изменение их активности. При этом уровень АЛТ и АСТ не отражает ни степень фиброза, ни уровень жировой нагрузки на печень. По последним данным даже интенсивность воспаления в органе может не коррелировать с повышением ферментов8. В связи с этим хотя повышение «печеночных» ферментов настораживает врача и больного, для диагностики НАЖБП необходимо проводить УЗИ6,7.
- На стадии цирроза у пациентов может отмечаться нарушение функций печени, которое проявляется снижением уровня общего белка, альбумина, а также протромбинового индекса и целым рядом других характерных лабораторных и клинических изменений.6
Инструментальные методы визуализации НАЖБП:
- При проведении УЗИ органов брюшной полости в случае НАЖБП можно наблюдать: диффузное повышение эхогенности по сравнению с почками, нечеткий сосудистый рисунок.
- Эластография с помощью аппарата Фиброскан — данный метод полезен для диагностики фиброза.6
- Возможно проведение МРТ, КТ, однако эти методы значительно дороже и редко используются в рутинной практике для диагностики НАЖБП.
Несмотря на то, что «золотым стандартом» диагностики заболеваний печени считается биопсия, она проводится не часто, так как требует госпитализации пациента, имеет ряд противопоказаний и связана с достаточно высоким риском осложнений2. Поэтому в клинической практике стараются менее инвазивные (менее «проникающие») методы.
Для малоинвазивной оценки степени фиброза могут применяться тесты, основанные на ряде биохимических показателей с учетом пола, возраста, роста и массы тела пациента: например, ФиброМакс, шкала оценки фиброза при НАЖБП и др.6,7
Лечение и прогноз
Основные направления терапии НАЖБП — это коррекция патологических изменений, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями. Включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы:
Пациентам с НАЖБП показана диета с уменьшением калорийности пищи, снижением содержания животных жиров, быстрых углеводов (сдобы, сладостей). Рекомендуетcя придерживаться так называемой «средиземноморской диеты», которая предполагает высокое содержание рыбы и овощей в рационе. Оптимальное похудение подразумевает снижение веса не более, чем на 0,5-1 кг в неделю. Более стремительное снижение веса может усугубить течение НАЖБП.7
Физическая активность — не менее 100 минут в неделю (5 раз в неделю по 20 минут)7. Регулярные физические нагрузки могут помочь снизать массу тела, что в свою очередь может помочь снизить риск развития сердечно-сосудистых событий (инфарктов и инсультов). Снижение массы тела всего на 3-5% сопровождается выраженными положительными изменениями и уменьшением количества жировых отложений в печени. Снижение массы на 10% может полностью обратить вспять стеатоз, однако, к сожалению, по имеющимся данным такого снижения массы тела удается достичь лишь 10% пациентов10.
Медикаментозная терапия
Для лечения НАЖБП может быть применена и фармакотерапия, например, препараты на основе эссенциальных фосфолипидов, которые не только помогают восстанавливать клетки печени и защищать их от повреждающего действия, но и снизить «жировую нагрузку» на орган, снизить количество избыточного жира в печени.7,9
Учитывая бессимптомное течение НАЖБП, врач может направить на соответствующее обследование пациентов с выявленными факторами риска, чтобы вовремя начать лечение и предупредить прогрессирование болезни. В то же время важно помнить, что врачу обычно требуется обосновать каждое назначение, компенсируемое страховой компаний. Поэтому с одной стороны нельзя терять бдительность по отношению к своему здоровью, но с другой стороны обязательно относиться с пониманием и уважением к работе врачей, которые в непростых условиях стараются помочь нам с вами поддержать здоровье.